2017省级医疗质量安全专项整顿工作方案

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统一思想，提高认识，强化依法执业意识，切实把医疗质量安全管理放在医院工作的首位，建立健全医疗质量管理与风险防范体系。下面是美文閲读网小编整理的2017省级医疗质量安全专项整顿工作方案，希望对大家有所帮助！

【2017省级医疗质量安全专项整顿工作方案1】

为进一步加强医疗安全管理和风险防范工作要求，进一步强化医疗质量管理，强化依法执业意识，落实主体责任，加强行业监管，防范医疗安全风险，保障医疗质量和医疗安全。按照北京市统一部署，开展朝阳区医疗质量安全专项整顿活动(以下简称“专项整顿活动”)，制定本方案。

一、组织管理

(一)朝阳区卫生和计划生育委员会成立朝阳区“专项整顿活动”工作小组。

工作小组下设办公室，设在医政医管科。

(二)职责分工

1、医政医管科、医管中心负责制定“专项整顿活动”方案，组织协调各相关部门整体推进“专项整顿活动”进程。负责督导辖区内医疗机构开展“专项整顿活动”，重点加强对血液透析室、院感、药事管理、手术室、消毒供应室、重症监护病房、急诊科、内镜室、实验室、口腔科等部门专业的医疗质量安全排查。负责协调各相关部门督促医疗机构，梳理本机构内问题、建立整改台账。对整治活动中发现的重点问题进行行业内通报;负责指导区属各医疗质量控制与改进中心开展相关专业的专项检查等相关质量管理工作，建立医疗机构质量监管的长效机制。

2、中医科负责督导辖区中医类医疗机构开展“专项整顿活动”。检查并梳理中医类医疗机构存在问题，按要求完成中医类医疗机构“专项整顿活动”信息汇总及工作报告。

3、基层卫生科、社管中心负责督导辖区社区类医疗机构开展“专项整顿活动”。检查并梳理社区类医疗机构存在问题，按要求完成社区类医疗机构“专项整顿活动”信息汇总及工作报告。

4、老年妇幼康复科、妇幼保健中心负责督导辖区内妇产类医疗机构开展“专项整顿活动”。检查并梳理妇产类医疗机构存在问题，重点对新生儿科、新生儿重症监护病房、产科(含产房)等部门的医疗质量安全排查。按要求完成妇产类医疗机构“专项整顿活动”信息汇总及工作报告。

5、法监科、卫生监督所负责对辖区医疗机构开展相关法律法规培训，加强医疗机构依法执业情况检查，对“专项整顿活动”中发现的重点问题依法依规进行处理。

二、整治范围

整顿活动的范围：除部队医院以外的各级各类医疗机构，重点是二、三级医院和开展血液透析等项目的医疗机构。

三、工作步骤

(一)部署动员阶段(2017年2月20日至2月28日)

制定实施方案，召开动辖区医疗机构动员会，各医疗机构对活动方案进行传达学习，积极营造活动氛围。各相关部门制定相应详细工作计划、工作措施。

(二)自查提高阶段(2017年3月1日至3月10日)

各医疗机构要开展院科两级自查工作，于2017年3月5日前完成机构医疗质量安全自查工作，于3月10日前向区卫生计生委上报自查总结报告，明确自查发现的问题和改进措施。同时要强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重点感染性疾病的识别、监测与管控，尤其对涉及操作范围大、过程较复杂的有创操作患者，以及不同个体之间涉及体液接触的相关临床诊疗操作的患者，要加大对相关感染性病例的识别和管理力度，对发现的感染性疾病病例要及时采取相应消毒隔离措施，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。

(三)督导检查阶段(2017年3月6日至3月15日)

各相关部门按责任分工，指导辖区内医疗机构对医疗安全风险进行全面梳理排查。对于医疗机构重点部门、重点环节和重点操作的安全风险管理工作，加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室、药事管理等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范专项督查力度。

(四)总结上报阶段(2017年3月16日至3月20日)

各相关部门于2017年3月16日前完成责任范围内区域专项整顿活动，结合医疗机构自查整改落实情况，汇总分析存在问题及处理措施，形成活动总结。于3月17日前报“专项整顿活动”工作小组办公室。对医疗机构检查中发现的问题实行“统一报备，销号管理”。

四、工作要求

(一)充分提高认识，落实主体责任。

医疗机构要充分认识新形势下做好医疗安全管理工作的重要性，切实增强责任意识、安全意识、风险意识和紧迫感。医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构法定代表人(主要负责人)作为医疗安全管理工作的第一责任人，要强化主体责任，建立健全本机构医疗安全管理相关组织机构，加强组织领导，制订并严格落实各级人员岗位职责，牢固树立底线思维和“红线”意识，消除侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪，理顺工作机制，周密安排、精心部署，认真做好医疗安全管理各项工作。

(二)加强教育培训，营造安全文化。

医疗机构要加大宣传培训力度，着力增强所有职工的医疗安全意识和风险防范意识，重点关注新入职、实习、进修、返聘、规范化培训等人员的岗前培训、岗间监管、岗后考核，抓好薄弱环节、重点环节管理;强化全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平;形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好安全文化氛围。

(三)完善制度建设，加强风险管理。

各级各类医疗机构应当建立健全本机构医疗质量安全与风险管理体系，完善医疗质量安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程;细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，建立本机构医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度，建立医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制。在活动期间，认真梳理各项制度的可行性、实时性和合规性，要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施，及时消除安全隐患。同时要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。

(四)强抓制度落实，严格责任追究。

医疗机构要认真执行各种规范、指南、操作规程、制度等，规范临床服务行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。医疗机构要建立健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位;要建立健全医疗质量安全责任制和责任追究制，对违法违规、违反制度规范等造成质量安全事件的，要坚决追究相关岗位人的责任。对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的各类医疗差错和事故的责任人，要依法依规予以追究。

五、其它

(一)辖区内各二、三级医院将自查报告文字版和附件1、附件2(设置血液透析中心(室)的)按要求填写并加盖单位红章后，于2017年3月10日前送至朝阳区卫生计生委行政服务大厅3号窗口(朝阳区甜水园东里甲1号)，电子版发至[email protected]，注明单位联系人及联系方式。

(二)辖区一级医院、社区卫生服务中心等其他类别医疗机构将自查报告和附件1、附件2(设置血液透析中心(室)的)按要求填写后，将电子版发至[email protected]，注明单位联系人及联系方式。

(三)各相关部门于2017年3月16日前将各自职责范围内的检查情况总结报至委医政医管科108室。

【2017省级医疗质量安全专项整顿工作方案2】

为深刻吸取近期山东、浙江等省医疗机构发生的多起严重院内感染事件教训，按照《渭南市卫生和计划生育局关于印发全市医疗质量安全专项整顿活动方案的通知》(渭卫发﹝2017﹞37号)文件要求，结合我区《关于建立“医疗卫生双下乡”活动医疗质量管理长效机制的通知》(渭临卫通〔2017〕217号)文件精神，区卫计局决定在全区范围开展为期一个月的医疗质量安全专项整顿活动，制定如下活动方案，请遵照执行。

一、活动目的

贯彻落实《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构血液透析室基本标准(试行)》、《血液净化标准操作规程(2010版)》、《医疗机构血液透析室管理规范》等法规和技术规范，组织医疗机构对医疗质量安全风险进行全面梳理排查，采取有效措施及时消除隐患，切实维护患者身体健康和生命安全。

二、活动范围

全区各级各类医疗卫生单位。

三、活动内容

(一)开展安全隐患排查，保障医疗安全

各医疗卫生单位要立即组织拉网式安全隐患排查，排查重点为以下三方面：

1、医疗质量安全核心制度落实情况：各医疗卫生单位是否按照国家《医疗质量管理办法》要求，全面建立并落实18项医疗质量安全核心制度;是否落实医疗机构主要负责人是本机构医疗质量安全管理工作的第一责任人，建立院、科两级医疗质量安全管理责任制;是否成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作;是否建立医疗质量安全日常评价监管制度，开展经常性监管工作;重点部门、科室(血液透析室、手术室、消毒供应室、重症医学科、新生儿科、新生儿重症监护病房、产科、产房、急诊科、内镜室、临床实验室、口腔科、高压氧治疗室等)是否严格遵守有关法规，是否严格执行诊疗技术规范;是否按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

2、医疗技术临床应用管理情况：各医疗卫生单位是否建立并落实医疗技术临床应用管理制度，是否建立并落实手术分级管理制度;是否建立并落实临床新技术和新项目准入、评价制度，相关人员培训和管理是否到位;是否存在违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术。区卫计局完成辖区内医疗机构开展限制类医疗技术临床应用备案工作，并在其《医疗机构执业许可证》副本备注栏注明具体医疗技术名称。

3、医院感染管理情况：各医疗卫生单位是否建立健全医院感染管理组织和规章制度、工作规范;医院感染管理科是否按照相关要求开展日常性监测、检查工作;重点排查血透室、临床实验室、内镜室、感染科、血液科、新生儿科、重症医学科、手术室、口腔科、消毒供应室等重点部门，是否严格执行相关规章制度、技术规范;是否严格遵守无菌操作技术规范和隔离技术规范;是否按规范对医疗器械进行消毒;是否存在一次性医疗器械、器具、耗材重复使用的情况;是否对艾滋病、乙肝、丙肝等重点感染性疾病进行有效识别、监测与管控。

(二)建立健全管理制度，确保落实到位

各医疗卫生单位要按照《医疗质量管理办法》等相关要求，进一步完善医疗质量管理与控制体系，夯实责任，开展工作。要建立健全并严格落实18项医疗质量安全核心制度，建立本机构医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度，修订完善并认真贯彻执行各专业规范、指南、操作规程等，建立健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段加强日常监管，确保各项制度措施落实到位。各医疗卫生单位按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》(卫医管发〔2011〕4号)要求，通过“医疗质量安全事件信息报告系统”(卫办医管函〔2011〕337号)及时报告、分析辖区内医疗质量安全事件。

(三)加强教育培训，营造安全文化氛围

各医疗卫生单位要组织开展《医疗质量管理办法》宣传培训，开展医疗安全管理和风险防范专题培训等，切实增强医疗机构管理者对于加强医疗质量管理、防范医疗风险重要性的认识，切实增强医务人员对于依法依规执业、严格技术规范重要性的认识。要扎实开展“三基三严”全员训练培训，特别对新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等要进行重点教育培训和风险管理，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平，营造重视医疗安全、落实医疗安全的良好文化氛围。

四、组织实施

1、自查自纠阶段(2月22日-2月28日)：各医疗卫生单位按照方案要求立即开展自查，排查医疗安全隐患，针对发现的问题制定有效措施，并及时整改到位。医疗机构必须对梳理排查出的问题建立工作台账(附件1、2)，并及时上报区卫计局医政科。

2、督导检查阶段(3月1日-3月8日)：按照“医疗卫生双下乡”活动医疗质量管理长效机制和医联体包联关系，此次督导检查由市一院、市二院牵头对辖区内医疗机构进行全面督导检查，针对发现的问题向医疗机构下达整改通知单，限期整改。市一院负责督导检查市二院、区妇计中心、区中医院及医联体内镇卫生院;市二院负责督导检查市一院、市骨科医院、市精神卫生中心及医联体内镇卫生院;市骨科医院抽调人员协助局法制宣教股负责督导检查厂矿民营医院;局基层卫生服务股负责督导检查社区卫生服务中心(站)、个体诊所及村卫生室。各督导检查组务必于3月9日前把检查情况报送局医政科。

3、巩固提高阶段(3月9日-3月22日)：各医疗机构要按照整改通知单的要求，制定详细的整改方案，明确整改时间，落实责任科室、责任人员，确保整改效果;并根据整改情况，制定完善规章制度，建立长效监管机制，巩固整改效果。各医疗卫生单位务必于3月15前将专项整顿活动总结及附表1、2报送局医政科。

五、工作要求

1、高度重视，落实责任。各医疗卫生单位要高度重视此次专项整顿活动，明确责任。要建立问责制，对排查风险走形式、整改落实不到位的，要追究单位主要负责人和当事人的责任。

2、突出重点，排查隐患。各医疗卫生单位要严格按照方案要求，以医疗质量安全、医疗技术和医院感染管理为重点，确定排查范围，有针对性地开展安全隐患排查整顿工作，实事求是地发现问题、上报清单，并采取有效措施消除隐患，绝不允许搞形式主义、隐瞒安全风险。

3、扎实整改，健全机制。对于整改不力或在规定时间内没有完成整改工作的，区卫计局将严肃处理，并依法依规追究当事人和单位领导的责任。各医疗卫生单位要将专项整治活动与加强医疗机构安全管理相结合，加大医疗安全投入，完善管理制度，建立医疗安全管理长效工作机制，切实维护人民群众健康权益。